显微外科里的皮穿支

皮穿支最早是外科医生的工具

“皮穿支”这个词并不是新造的。在整形外科和显微外科里，它已经用了几十年，是教科书级的解剖概念。

外科医生为什么关心它？因为修复创面时，常常要从身体别处取一块带血供的皮肤和皮下组织（皮瓣）移过去。这块组织能不能活，取决于它有没有可靠的血液供应。皮穿支，正是皮肤和皮下组织的重要血供来源之一。

穿支皮瓣

1980 年代末到 1990 年代，外科医生逐渐发展出穿支皮瓣（perforator flap）：只保留一条或几条皮穿支作为血管蒂，把皮肤和皮下脂肪取下来，而尽量不带走下面的肌肉。

这样做的好处是供区损伤更小。常见的例子有腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、股前外侧皮瓣（ALT）等。做这类手术，术前和术中准确找到穿支的位置是关键一步。

三个常用概念

• 血管体（angiosome）：一条源动脉在皮肤、肌肉、骨骼等各层共同负责供血的三维区域。由 Taylor 和 Palmer 在 1987 年提出。
• 穿支体（perforasome）：一条皮穿支负责供血的那一片三维区域。由 Saint-Cyr 等人在 2009 年系统描述。相邻穿支体之间有连接血管相互沟通。
• 阻塞血管（choke vessels）：相邻血管体之间口径较细的吻合血管，在一定条件下可以扩张，让血流跨区域流动。

这些概念说明：皮肤的血液供应是一张相互连通的网，皮穿支是这张网向皮肤输送血液的“入口”。

外科医生怎么找穿支

术前常用的方法有：

• 手持多普勒：探头放在皮肤上，听血流信号，标记可能的穿支位置。便宜、方便，但会有误判（第 5 课详细讲）。
• 彩色多普勒超声：能看到血管的走行、管径和血流。
• CT 血管造影（CTA）、磁共振血管成像等：能更全面地显示穿支的三维走行。

读到这里要分清的一件事

显微外科里关于皮穿支的知识——它的解剖、它的供血范围、怎样找到它——证据是成熟的。

但这些证据讲的是解剖和外科，不是针灸疗效的证据。“皮穿支在外科里很重要”，并不能推出“刺激皮穿支能治某种病”。皮穿支和腧穴之间是什么关系，是下一个独立的问题，证据成熟度也完全不同。

本课要点

1. 皮穿支是整形与显微外科的成熟术语，证据层级高。
2. 穿支皮瓣只保留穿支作为血管蒂，术前需要准确找到穿支。
3. 血管体、穿支体、阻塞血管描述的是皮肤血供的网络结构。
4. 外科解剖证据 ≠ 针灸疗效证据。

参考资料

• Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141.
• Blondeel PN, et al. 1998 年关于多普勒与彩超在穿支皮瓣规划中应用的研究，Br J Plast Surg. doi:10.1016/s0007-1226(98)80010-6
• Saint-Cyr M, et al. The perforasome theory. Plast Reconstr Surg. 2009;124(5):1529-1544.
• Taylor GI, et al. 2011 年关于解剖供血区与临床安全供血区的研究，Plast Reconstr Surg. doi:10.1097/PRS.0b013e318208d21b